Żylaki są to chorobowo zmienione żyły ze stałym, workowatym lub wrzecionowatym wydłużeniem i skłębieniem z utrwaloną niewydolnością zastawek żył powierzchownych i przeszywających. Żylaki częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. W chwili obecnej uważane są za chorobę społeczną. W 85% dotyczą układu żyły odpiszczelowej, w 15% znajdują się w obrębie żyły odstrzałkowej. Należy pamiętać, że same żylaki nie są odrębną chorobą, a stanowią jeden z objawów przewlekłej niewydolności żylnej (lub przewlekłej choroby żylnej).

Istnieje wiele czynników determinujących i usposabiających do powstawania żylaków:

• dziedziczne
• związane z płcią i wiekiem
• rasowe
• nadwaga
• przebyte ciąże
• leczenie hormonalne
• typ aktywności zawodowej
• zaburzenia statyki stopy
• nadmierna ekspozycja na działanie słońca
• typ aktywności zawodowej
• zapalenie żył.

Etiologia powstawania żylaków pozostaje ciągle dyskusyjna. Istnieją dwie zasadnicze teorie powstawania żylaków:

1.Teoria hemodynamiczna

Ciśnienie hydrostatyczne w żyłach jest związane z pionową postawą człowieka i przyjmowane jako główny czynnik powstawania żylaków. Oddziałuje ono wybiórczo na zastawki żył powierzchownych na poziomie ich ujścia do układu głębokiego. Prowadzi to do niewydolności tych zastawek, zwrotnego przepływu krwi (refluksu), co z kolei stopniowo poszerza pnie żył powierzchownych. Na podstawie aktualnego stanu wiedzy sądzi się, że czynniki hemodynamiczne maja ważne znaczenie, lecz mogą być wtórne do niewydolności ściany żylnej.

2.Teoria niewydolności ściany żylnej

Według tej teorii żylaki powstają w wyniku genetycznie uwarunkowanej niewydolności ściany żylnej. Powstają wrzecionowate uwypuklenia, poszerzenia, co ostatecznie powoduje niewydolność zastawek i w konsekwencji refluks. Zwolennicy tej teorii tłumaczą chorobę zwyrodnieniem włókien kolagenowych, postępującym zanikiem komórek mięśniowych błony środkowej i zewnętrznej.

Podsumowując obydwie teorie, można stwierdzić, że aktywność fibrynolityczna i enzymatyczna w tkance żylnej jest zaburzona, lecz żaden z argumentów nie pozwala ustalić, czy te nieprawidłowości są przyczyną, czy następstwem toczącej się choroby.

Jak wspomniano wyżej żylaki kończyn dolnych uważane są za chorobę społeczną. Stanowią one obecnie nie tylko problem kosmetyczny u pacjentów, lecz mogą być punktem wyjścia ciężkich powikłań zatorowych płuc, prowadzących w skrajnych przypadkach do śmierci. 

PATOFIZJOLOGIA

 W warunkach fizjologicznych krew płynie z układu żył powierzchownych do głębokich przy udziale tzw. pompy mięśniowej. Przy skurczu mięśni poprzecznie prążkowanych ciśnienie w zdrowych żyłach powierzchownych nie zmienia się, natomiast w czasie rozkurczu maleje wskutek zasysania krwi do układu żył głębokich. Przy uszkodzonych zastawkach ujścia żyły odpiszczelowej, odstrzałkowej i przeszywających krew wyciskana jest pod znacznym ciśnieniem z żył głębokich do powierzchownych. Powstający z czasem refluks wpływa na powstanie nadciśnienia żylnego i zaburzenia mikrokrążenia. Ciśnienie w żyle udowej na wysokości fałdu pachwinowego wynosi około 50 – 60 cm słupa wody, przy wzroście tłoczni brzusznej może dochodzić do 200 cm słupa wody. Przy niewydolnych zastawkach ciśnienie to przenosi się na układ żył powierzchownych. Stopniowo następują zmiany w dużych obocznicach żył odpiszczelowej i odstrzałkowej. Dołącza się również wtórnie niewydolność żył przeszywających. W wyniku wielomiejscowego przecieku krwi do układu powierzchownego powstaje w tkance podskórnej miejscowe nadciśnienie żylne z objawami obrzmienia, uczucia wzmożonego napięcia oraz pojawienia się siateczki powierzchownych żyłek. Różnorodność objawów klinicznych zależy od umiejscowienia niewydolnej żyły. Niekiedy może powstać krążenie odcinkowe. Krew z żył powierzchownych przepływa przez wydolne żyły przeszywające do układu głębokiego, z którego następnie wraca do układu powierzchownego przez niewydolne ujście żył odpiszczelowej czy odstrzałkowej. Zjawisko to pogarsza jeszcze bardziej upośledzoną wymianę tlenową, będącą skutkiem zastoju żylnego. W warunkach prawidłowych ilość płynu przechodzącego z naczyń włosowatych do tkanek odpowiada ilości płynu powracającego. Jest to stan równowagi mikrokrążenia. Przy wzroście ciśnienia żylnego następuje zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym naczyń włosowatych i upośledzenie wchłaniania zwrotnego. Podwyższone ciśnienie hydrostatyczne przenosi się na odcinki tętnicze naczyń włosowatych, zwiększając dalsze przesączanie. W ten sposób do przestrzeni pozakomórkowej przedostaje się roztwór elektrolitów i białka. Obecność płynu zawierającego białko stanowi bodziec do rozrostu tkanki łącznej. Następuje uszkodzenie dróg chłonnych, powstaje obrzęk i zmiany skórne.    

PODZIAŁ ŻYLAKÓW KOŃCZYN DOLNYCH

Dwa najbardziej typowe podziały uwzględniają sposób powstawania lub umiejscowienie:

według sposobu powstawania

• żylaki pierwotne
• żylaki wtórne

według umiejscowienia(podział uproszczony według Hacha)

• żylaki żyły odpiszczelowej

I st. zmiany w okolicy ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej

II st. zmiany od pachwiny do okolica kolana

III st. zmiany obejmujące udo i schodzące poniżej kolana

IV st. zmiany od pachwiny do kostki przyśrodkowej

• żylaki pnia żyły odstrzałkowej

I st. zmiany w okolicy ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej

II st. zmiany od ujścia do połowy łydki

III st. zmiany całej żyły odstrzałkowej

Do obydwu grup Hach dodaje osobno tzw. żylaki typu perforatorowego. Występują one na skutek niewydolności poszczególnych perforatorów, przy czym zastawka w ujściu żyły odpiszczelowej czy odstrzałkowej jest wydolna. Należy również pamiętać, że u pacjentów rzadko występuje tylko jeden typ żylaków. Najczęściej mamy do czynienia z różnymi typami jednocześnie. 

Wielorakość schorzeń układu żylnego kończyn dolnych doprowadziła do dużych rozbieżności w nazewnictwie oraz sposobach leczenia, dlatego przedstawiane w piśmiennictwie wyniki leczenia były nieporównywalne. Zaistniała konieczność wprowadzenia spójnej klasyfikacji. Porozumienie uzyskano w 1994 roku, wprowadzając klasyfikację CEAP, stosowaną obecnie na całym świecie. Przytaczam ten podział z uwagi na to, iż w chwili obecnej żylaki nie są traktowane jako osobna jednostka chorobowe „sensu stricte”, ale jako jeden z elementów zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej. W klasyfikacji tej stan chorego określa się kodem CEAP oraz oceną punktową stanu chorego, gdzie:

C – oznacza ocenę kliniczną obejmującą 6 stopni i możliwość uwzględnienia objawów (S – występowanie objawów, A – brak objawów),

E – etiologia: zmiany wrodzone, pierwotne, wtórne,

A – anatomia: zajęte żyły powierzchowne, głębokie, łączące i przeszywające (18 umiejscowień),

P – patofizjologię: refluks, niedrożność, mieszana.

OBJAWY KLINICZNE I DIAGNOSTYKA ŻYLAKÓW

Większość chorych zgłaszających się do lekarza zgłasza problemy estetyczne oraz dolegliwości związane z nadciśnieniem w układzie żylnym: bóle, obrzęki kończyn, kurcze mięśni, świąd skóry i niekiedy owrzodzenia. Dokładnie zebrany wywiad chorobowy pozwala określić uwarunkowania dziedziczne, datę wystąpienia dolegliwości, stopień nasilania się zmian chorobowych czy przebyty stan zapalny żył głębokich.

Badanie układu żył powierzchownych wykonuje się zawsze w pozycji stojącej. Oglądamy kończyny od pasa w dół. Następnie badamy dotykiem przebieg żył odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz ich główne obocznice. Zwracamy uwagę na ubytki w powięzi, mogące być miejscem jej uszkodzenia przez duży perforator lub zmienioną zapalnie żyłę powierzchowną. niekiedy stwierdzamy obecność szmeru skurczowo – rozkurczowego, wskazującego na przetokę tętniczo – żylną. Szukamy również obecności żylaków poza pniami żył odpiszczelowej i odstrzałkowej w okolicy spojenia łonowego i powłok brzusznych. Oceniamy obecność ewentualnych naczyniaków, zmian barwnikowych czy przerostu kończyny. Należy zawsze pamiętać o ocenie tętna ba kończynach i zaburzeniach statycznych (płaskostopie, koślawe paluchy, zniekształcenia kręgosłupa).

Poza badaniem dopplerowskim, które jest w zasadzie zgodne z badaniem klinicznym, większość chorych można operować bez badań uzupełniających. Natomiast osobom, u których stwierdzono dodatkowo występujące zmiany obrzękowe lub skórne w okolicy kostek, powinno się wykonać badania z użyciem ultrasonografii dopplerowskiej lub flebografii oraz pletyzmografii. Badania te stają się pomocne w ocenie czynnościowej pni żył głębokich, ich zastawek oraz niewydolności żył przeszywających. Zawsze powinno się wykonać również najprostsze próby fizykalne tj. Trendelenburga (ocena wydolności zastawek ujścia żyły odpiszczelowej oraz perforatorów), Perthesa (służąca do oceny drożności układu głębokiego) oraz Pratt’a (dzięki której lokalizujemy niewydolne perforatory).

LECZENIE OPERACYJNE

Rys historyczny leczenia żylaków

Pierwsze wzmianki o operacyjnym leczeniu żylaków kończyn dolnych sięgają czasów Hipokratesa (ok. 500 r. p.n.e.), nacinano wtedy poszerzone żyły i przyżegano rozpalonym żelazem. Celsus (I w. p.n.e.) i Galen (II w. p.n.e.) podwiązywali żyłę odpiszczelową na poziomie podudzia. Sposób ten podali również Pare w 1579 i Home w 1795 roku. Rozwój nowoczesnej flebologii operacyjnej zaczął się pod koniec XIX wieku. Poniżej przedstawiono krótki opis metod leczenia, ułożonych według chronologii ich powstania:

• Operacja Madelunga (1884) – wycięcie całego pnia żyły odpiszczelowej i żylakowato zmienionych jej dopływów z dwóch rozległych cięć na udzie i podudziu;
• Operacja Trojanowa (1888) – wycięcie końcowego odcinka żyły odpiszczelowej, tuz przy ujściu żyły udowej;
• Operacja Trendelenburga (1890) – podwiązanie żyły odpiszczelowej w górnej części uda;
• Operacja Kellera (1905) – podwiązanie i przecięcie żyły odpiszczelowej (w ujściu do żyły udowej), połączone z jej podskórnym wyrwaniem (tzw. stripping) na poziomie uda za pomocą wprowadzonego do żyły drutu zakończonego haczykiem;
• Operacja Babcocka (1907) – zasada operacji podobna do operacji Kellera, przy czym różnica polega na usuwaniu żyły za pomocą półelastycznego, metalowego zgłębnika, zakończonego kulką zwana oliwką (sonda Babcocka weszła na stałe do instrumentarium używanego podczas operacji żylaków);
• Operacja Mayo (1907) – metoda podobna do 2 ostatnich, przy czym do strippingu zastosowano metalową sondę zakończoną oczkiem;
• Metoda Homansa (1916) – modyfikacja w której poza strippingiem wykonuje się podwiązanie i przecięcie wszystkich dopływów żyły odpiszczelowej w okolicy jej ujścia do żyły udowej;
• Metoda Moszkowicza (1927) – operacja Trojanowa połączona z wstrzyknięciem 20-30 ml 60% roztworu glukozy do pozostałego odcinka żyły odpiszczelowej na udzie;
• Metoda Dodda – Cocketta (1956) – stripping całej żyły odpiszczelowej od kostki przyśrodkowej aż do dołu owalnego i usunięcie pozostałych żylaków z oddzielnych cięć lub ich obliteracja;
• Metoda Mayersa – Lintona (1957) – stripping jak wyżej oraz usunięcie w całości żyły odstrzałkowej;
• Metoda Bassiego (1957) – zasadą metody jest przerywanie niewydolnych żył przeszywających za pomocą zakrzywionego haczyka, wprowadzonego w okolicę tych żył poprzez nacięcia skórne;
• Metoda Van der Strichta (1963) – modyfikacja strippingu polegająca na usunięciu żyły odpiszczelowej za pomocą sondy metalowej z małą kulką na końcu, co pozwala na wgłobienie żyły podczas jej usuwania;
• Metoda Negusa (1986) – modyfikacja, polegająca na oszczędzaniu żyły odpiszczelowej w odcinku podudziowy (tzw. limited stripping);
• Metoda minichirurgii Varady’ego (1987) – zasadą metody jest usuwanie żylaków poprzez małe nacięcia, będące w istocie nakłuciami, dokonywanym za pomocą ostrza o szerokości 2 – 3 mm;
• Metoda krioterapii Le Priverta (1986) – pozwala na zamrożenie niewydolnych odcinków żył lub na usunięcie żył po ich zamrożeniu;
• Metoda CHIVA Francheschiego (1988) – operacja polega na podwiązaniu pnia żyły odpiszczelowej poniżej i powyżej każdego niewydolnego perforatora oraz założeniu podwiązek pomiędzy żylakami żył powierzchownych w celu zlikwidowania połączeń między nimi, co ma spowodować unieczynnienie żylaków – wg autora metody nie ma konieczności usuwania żylaków;
• Metoda SAVAS (1991) – przecięcie i podwiązanie żyły odpiszczelowej w ujściu do żyły udowej (crossectomia), bez jej usuwania; przecięcie niewydolnych perforatorów i powierzchownych żylaków, z wstrzyknięciem do obwodowego odcinka żyły środka obliterującego; podczas kilku kolejnych seansów usuwa się pozostałe żylaki poprzez małe cięcia;
• Metoda Bearn i Fox (1993) – jedna z wielu propozycji zmodyfikowanej operacji typu limited stripping; istota modyfikacji polega na przewierceniu oliwki sondy (w celu przywiązania do niej długiej nitki), co umożliwia przeprowadzenie operacji w sposób mniej traumatyzujący tkanki leżące wzdłuż usuwanej żyły odpiszczelowej.