Rekonstrukcja piersi po mastektomii – kiedy i w jakich okolicznościach można przeprowadzić zabieg? Wskazania, rodzaje zabiegów, rekonwalescencja

Rak piersi jest jednym z najczęściej dotykających kobiety w Polsce nowotworów złośliwych. Wcześnie wykryty daje duże szanse na wyzdrowienie. Do metod leczenia raka zalicza się m.in. radioterapię, chemioterapię, hormonoterapię oraz metody chirurgiczne. Chirurgiczne usunięcie raka piersi może mieć charakter oszczędzający (usunięcie tylko guza) lub radykalny (usunięcie całej piersi). I to właśnie mastektomia wiąże się ze szczególnym stresem – dla wielu kobiet ogromne przeżycie. Ważne więc, aby kobiety miały świadomość, że mogą poddać się operacji rekonstrukcji piersi, która oprócz korzyści natury estetycznej, niesie za sobą szereg pozytywnych konsekwencji natury psychologicznej. 

Rekonstrukcja piersi po mastektomii – refundowana czy nie 

Każda kobieta, u której wykonano amputacje piersi i u której nie występują przeciwwskazania, powinna zostać poinformowana o tym, że rekonstrukcja po zabiegu mastektomii jest operacją refundowaną, która należy się każdej kobiecie po amputacji piersi. W marcu 2019 roku Minister zdrowia podpisał rozporządzenie umożliwiające refundację profilaktycznej mastektomii. A więc co za tym idzie, Kobiety u których wykryto mutacje genu BRCA1 i BRCA2 mogą na NFZ wykonać zapobiegawczo mastektomię z jednoczasową rekonstrukcją. Jedyną opcją przy której trzeba zapłacić to brak choroby nowotworowej lub mutacji genu.

Warto pamiętać, że rekonstrukcję piersi nie wykonuje się  każdej kobiecie po mastektomii. Ponieważ zdarza się że Pacjentka nie czuje takiej potrzeby, z racji wieku, lub strachu o wznowę choroby, bądź zawansowanie chorby na to nie pozwala. Rekonstrukcję może wykonać jednoczasowo z mastektomią lub w trybie odroczonym (więcej na ten temat w dalszej części artykułu).

Więcej niż aspekty wizualne – korzyści przeprowadzenia rekonstrukcji piersi po mastektomii

Rekonstrukcja piersi dla wielu pań jest  ważnym elementem powrotu do „normalnego” życia, oraz dla wielu kobiet oznacza zwycięstwo nad rakiem.  Wpływa na komfort psychiczny i poprawę samopoczucia. A równowaga psychiczna, pozytywne nastawienie i wiara w powodzenie leczenia, są kluczowe do rozpoczęcia nowego etapu życia. W Polsce nadal wiele kobiet  ze względu na obawy związane z zabiegami onkoplastycznymi nie decyduje się na rekonstrukcję piersi. Tymczasem  operacja odtwórcza piersi jest elementem nowoczesnego leczenia raka piersi. 

Świadomie podjęta decyzja o rekonstrukcji piersi może nieść za sobą szereg korzyści psychologicznych. Pacjentkom częściej łatwiej jest uporać się z konsekwencjami choroby. Znaczna asymetria jest bowiem z jednej strony problemem natury estetycznej, z drugiej zaś dowodem przypominającym o przebytej chorobie, stresie i cierpieniach.

Współczesna medycyna estetyczna pozwala uzyskać naturalne, satysfakcjonujące efekty wizualne. Możliwe jest wyrównanie asymetrii, rekonstrukcja całej piersi, a także rekonstrukcja brodawki sutkowej i jej otoczki. Możliwy jest także modeling zdrowej piersi, który pozwala na zmniejszenie różnic wizualnych między piersiami. Efekty operacji docenia wiele kobiet, w szczególności aktywnych zawodowo i społecznie.

Oczywiście operacja rekonstrukcji piersi nie jest jedynym sposobem na uporanie się z problemami psychologicznymi. Niektóre kobiety świadomie nie poddają się zabiegowi. Część z nich decyduje się na noszenie biustonoszy z silikonowymi wypełniaczami, które dostępne są w sklepach medycznych i sklepach dla Amazonek. 

Ważne, aby decyzja o zabiegu była podjęta świadomie, poprzedzona konsultacjami z lekarzem i psychologiem.

Wskazania do przeprowadzenia zabiegu

Zabieg rekonstrukcji piersi po mastektomii powinien być przeprowadzany wyłącznie u kobiet w pełni świadomych i zdeterminowanych. Kobieta musi wiedzieć, że zabieg nie przywróci jej piersi sprzed operacji, pierś nie będzie miała naturalnego czucia i będzie nieco inna w dotyku (chociaż operacja niesie ewidentne korzyści wizualne).

Przed przystąpieniem do zabiegu, kobieta musi odpowiedzieć sobie na pytanie, dlaczego chce poddać się rekonstrukcji piersi. Na operację decydują się panie, dla których funkcjonowanie bez piersi lub ze znaczną asymetrią jest wykluczone. Część pacjentek decyduje się na zabieg wyłącznie ze względów estetycznych, twierdząc, że nie czułyby się pełnowartościowymi kobietami. Inne chcą uniknąć bólów kręgosłupa wywołanych nierównomiernym obciążeniem. Część nie chce nosić biustonoszy z protezami, ponieważ uważa to za byt kłopotliwe. 

Coraz częściej wykonuje się także tzw. profilaktyczną, obustronną mastektomię połączoną z rekonstrukcją. Decydują się na nią kobiety, u których ryzyko zachorowania jest wysokie. Są nimi np. nosicielki zmutowanego genu BRCA1 lub BRCA2, w których rodzinach kobiety często przechodziły raka piersi. Profilaktycznej mastektomii poddała się w 2013 roku słynna aktorka, Angelina Jolie. 

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Do największych przeciwwskazań do wykonania zabiegu rekonstrukcyjnego należą:

• Ciężki stan ogólny pacjentki (np. rozsiew nowotworu),
• Choroby współistniejące, takie jak choroby serca, choroby nerek, źle leczona cukrzyca,
• Znaczna otyłość – jest to czynnik, który nie dyskwalifikuje kobiety, a wskazanie do odroczenia zabiegu do momentu redukcji masy ciała. Zbyt duża otyłość może bowiem zwiększać ryzyko powikłań po zabiegu.
• Zaplanowana radioterapia loży pooperacyjnej – również jest to wskazanie do odroczenia rekonstrukcji piersi. Radioterapia może mieć niekorzystny wpływ na efekty estetyczne operacji rekonstrukcyjnej.

Ponadto, jeśli pacjentka nie jest w pełni włączona w proces planowania zabiegu czy ustalania jego efektów, nie powinna zostać poddana operacji. Taki brak świadomej współpracy może być spowodowany np. urazem psychologicznym i trudnościami z radzeniem sobie ze stresem wywołanymi chorobą nowotworową.

Niezwykle ważne jest, aby kobieta była jak najbardziej świadoma tego, jaki efekt może uzyskać, a także była już korzystnym stanie psychicznym (np. po terapii z psychologiem). W innym wypadku operacja rekonstrukcyjna może wywołać rozczarowanie.

Rekonstrukcja piersi jednoczasowa (operacja łączona) i odroczona

Rekonstrukcja piersi może być wykonana jednocześnie z mastektomią lub w późniejszym okresie. 

Operację łączoną  można przeprowadzić wtedy, gdy z góry wiadomo, że niezbędna jest amputacja całej piersi. Pacjentce wszczepia się wtedy ekspander lub protezę. Taki łączony zabieg wykonywany jest jednak tylko w określonych przypadkach – wtedy, gdy choroba jest w stadium przedinwazyjnym, a ryzyko naświetleń jest niskie. Oczywiście pacjentka nie może mieć też innych chorób nowotworowych. 

Jeśli konieczne jest dalsze leczenie, np. promieniowaniem, choroba jest zaawansowana (np. wystąpił naciek nowotworu na skórę), nie zaleca się przeprowadzania operacji łączonej.

Rekonstrukcję odroczoną można wykonać nawet po długim czasie od mastektomii, np. po pełnym, zakończonym procesie leczenia radioterapią. Do rekonstrukcji wykorzystuje się wtedy tkanki własne pacjentki. Techniki, jakie wykorzystuje się podczas operacji odroczonych to m.in.:

• Metoda LD Zalecana dla kobiet po radioterapii z uwagi na to, że mięsień oraz skóra jest w kiepskiej kondycji. Potrzeba jest uzupełnić to miejsce zdrowymi tkankami. Najcześciej wykonuje się ją 2-etapowo. 1 etap(3h) to pobranie plata skórno-mieśniowego w ksztalcie łezki z pleców a następnie przeciągnięcie go takim tunelem pod pacha (nie odcina sie go) w miejsce brakujacej piersi. Pod przeniesiony płat wkłada się ekspander(tymczasowy implant wypelniony najczesciej do polowy sola fizjologiczna juz na sali operacyjnej). Przez kilka miesiecy tkanki ukladaja sie, przychodzi sie do poradni na kontrole i dopelnienia tego ekspandera by wypelnic go maksymalnie sola.Zazwyczaj sa to 2-3 dopełnienia. Ten proces trwa ok.3-4miesiące. Nastepnie przychodzi 2 etap(1h) czyli wymiana ekspandera na własciwy implant. Jest kilka technik tej metody, glownie zwiazanych z pobieraniem jak najmniejszej ilosci miesnia z pleców. Na plecach pozostaje ok.12cm blizna 

• Płat DIEP Metoda polegająca na  całkowitym odcięciu tkanek w jednym miejscu i przenoszone w inne. Wymaga to połączenia naczyń krwionośnych przy użyciu techniki mikrochirurgicznej wykonywanej pod mikroskopem. Przed zabiegiem robione jest badanie tomograficzne brzucha pozwalające na ocenę perforatorów potrzebnych do prawidłowego ukrwienia płata. Płat pobierany z podbrzusza zawiera skórę i tkankę podskórną wraz z zaopatrującym go naczyniem krwionośnym. Mięśnie brzucha pozostają na swoim miejscu. Metoda nosi nazwę DIEP pochodzącą od angielskiej nazwy naczynia krwionośnego zasilającego płat. Następnie płat jest przenoszony w miejsce po usuniętym gruczole. Naczynia łączy się pod mikroskopem z naczyniami na klatce piersiowej, co zapewnia jego ukrwienie. Z tkanek płata formowana jest nowa pierś. Dzięki temu, że utworzona jest z własnych tkanek, jest ciepła, ma naturalną konsystencje, strukturę, oraz opada w naturalny sposób, co powoduje, że łatwiej uzyskać symetrię względem drugiej piersi.

• Trzecią mało używaną jeszcze motodą jest Lipotransfer (przeszczep własnej tkanki tłuszczowej) – zabieg po który obecnie Amazonki sięgają coraz częściej. Jest to procedura chirurgiczna w trakcie której najpierw odsysa się nadmiar nagromadzonego tłuszczu (liposukcja) np z brzucha, ud, boczków, a następnie za pomocą kanili wszczepia w miejsce biorcze, w tym przypadku przeszczep tłuszczu do piersi. Jak wiadomo skóra po naświetlanich jest słaba i cienka ,dlatego odrzywienie skóry komórkami macierzystymi z tkanki tłuszczowej ma działania niezwykle istotne dla jej odnowy po radioterapii i chemioterapii.  Metoda ta rozłorzona jest na kilka etapów i  niestety jedynym minusem tej metody jest czas, ponieważ to wszystko  może trwać nawet kilkanaście miesięcy. Jest to dobra altermatywa do wcześniej wspomnianych metod, bo lipotransfer jest zdecydowanie mniej inwazyjny od metody LD lub metody DIEP, a  efekt końcowy jest jednak nieporównywalnie lepszy, gdyż można zrobić korektę blizny po mestektomii,  i może jej nie być, co jest sporym problemem nawet po odzyskaniu piersi. Cały zabieg przeszczepu tłuszczu ( liposukcja + lipofilling) trwa najczęściej od 2 do 4 godzin i odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Takich wstrzyknięć (uzupełnień tkanką tłuszczową) zazwyczaj jest od 2 do 4 w zalżnosci od wielkości zdrowej piersi na kórej wzoruje się lekarz i w odstępach 3 miesięcznych.  Po 4-5tygodniach od ostaniego ostrzyknięcia przechodzimy na drugi etap wszczepienie ekspandera – to taki balonik wypełniony roztworem soli fizjologicznej, który ma za zadanie przygotować tkanki (rozciągnąć mięsień i skórę). Zanim zostanie umiejscowiony pod mięśniem napełniany jest solą do ok. 3/4 objętości. Później na wizytach kontrolnych w poradni czeka Cię dopełnienie za pomocą strzykawki – ok 3-4 razy. To jest dobry moment aby przyglądać się bacznie swojej piersi, ocenić czy jest już wystarczający rozmiar, kształt, wysokość lub powiedzieć co się nie podoba. Na etapie ekspandera wiele można jeszcze zmienić.  Trzci etap  Po 6-12 tygodniach, kiedy skóra i mięsień ustabilizują się na ekspanderze, zastępuje się go implantem. I tu rodzaj i wielkość ustalany jest z lekarzem indywidualnie. I ten etap jest chyba najbardziej wyczekiwanym czasem dla Kobiety po ciężkiej walce oraz odzyskaniem atutu Kobiecości. rekonwalescencja po lipotransferze: Sam zabieg trwa dość krótko i pacjentka po zabiegu wraca tego samego dnia do domu. Nastepnie konieczne jest noszenie specjalnego ubranka uciskowego przez kilka tygodni (według zaleceń lekarza).

Wskazania pooperacyjne i rekonwalescencja

Rekonwalescencja jest uzależniona od metody, jaką wybrano do rekonstrukcji piersi. W trakcie konsultacji lekarz powinien poinformować zarówno o postępowaniu przed, jak i po zabiegu.

Pierwsza doba po operacji jest zwykle bolesna. Ból może utrzymywać się do 3-5 dni i towarzyszy temu obrzęk i ograniczenie ruchomości.

W pierwszym okresie po rekonstrukcji konieczne jest ograniczenie poruszania ręką i nieprzeciążanie jej. W tym czasie nie należy dźwigać zakupów, intensywnie ćwiczyć czy wykonywać ciężkich prac fizycznych.

Po wygojeniu się blizn pacjentka zwykle może wrócić do normalnych aktywności. Należy jednak uważać, by nie narażać piersi na urazy, jeśli został wczepiony w nią implant.

Ankieta

Postanowiliśmy przeprowadzić anonimową ankietę wśród Amazonek, która dotyczyła rekonstrukcji piersi po mastektomii. Ankieta została przeprowadzona na grupach zrzeszających Amazonki w Social Media. W ankiecie wzieło udział kilkaset kobiet w miesiącu sierpień i wrzesień 2019 r.

• Czy miałaś wykonaną rekonstrukcję piersi?

• Mastektomia była prewencyjna (zapobiegawczo)?

• Miałaś zabieg mastektomii z jednoczesną rekonstrukcją piersi (w trakcie jednego zabiegu)?

• Miałaś mastektomię jednej czy obu piersi?

• Jaką metodą została wykonana rekonstrukcja piersi?

W tym przypadku odpowiedź „INNE” otrzymała 16.39% i wskazano na metodę implant pod mięsień

• Czy jesteś zadowolona z osiągniętego efektu rekonstrukcji piersi?

Czy jesteś zadowolona z efektu – W tym przypadku najwięcej zabiegów zostało wykonanych metodą ekspander + implant. Respondentki wskazały, że 28% z nich jest niezadowolonych z osiągniętego efektu metodą ekspander + implant, a 12,5% kobiet wskazało, że operacja tą metodą się nie udała i wymagała powtórzenia.