Szczelina odbytu ( łac. fissura ani, ang. anal fissure) jest podłużnym owrzodzeniem ( pęknięciem, rozerwaniem) , w pierwotnej formie najczęściej płytkim, w obszarze wrażliwej anodermy. Rozciąga się zazwyczaj od linii grzebieniastej do linii skórno-odbytowej. W 75-90 % położona jest na spoidle tylnym, w pozostałych przypadkach umiejscowiona jest na spoidle przednim lub rzadziej w sektorach bocznych.
Epidemiologia
Szczelina odbytu obok choroby hemoroidalnej jest najczęstszą chorobą z jaką zgłaszają się pacjenci do proktologa. W naszym kraju pacjenci ze szczeliną odbytu stanowią 6-15% chorych proktologicznych.
Przyczyna powstawania szczeliny odbytu:
Schorzenie ma prawdopodobnie wieloczynnikową genezę. Za główną przyczynę wielu autorów postuluje mechaniczne uszkodzenie ( pęknięcie) błony śluzowej kanału odbytu przez fragmenty stolca ( zaparcia, biegunki). I w takiej patogenezie rozpoczyna się nakręcające się błędne koło, gdzie przerwanie go jest zasadniczą sprawą w postępowaniu leczniczym ostrej szczeliny. Ból, zmniejszone ukrwienie błony śluzowej i zmniejszenie elastyczności kanału odbytu na spoidle tylnym, zwiększone napięcie zwieraczy , unikanie aktu defekacji, postępujący odczyn zapalny wzajemnie się zazębiają wpływając na siebie, powodują postęp choroby.
Pojawienie się szczeliny odbytu prowadzi do powtarzających i pogłębiających się uszkodzeń anodermy. Odsłonięty w głębi szczeliny odbytu mięsień zwieracz wewnętrzny ulega skurczowi, który powoduje silny ból i rozsuwa brzegi szczeliny utrudniając jej gojenie. Strach przed bólem i defekacją prowadzą do błędów dietetycznych ( zaparcia, biegunka), a te z kolei nasilają istniejące okoliczności lub przyczyniają się do powstawania następnych niekorzystnych zmian w kanale odbytu ( zapalenie brodawki lub krypty, powstanie przetoki). Przy każdej defekacji nadmierny skurcz zwieracza wewnętrznego odbytu, pogłębia uszkodzenie anodermy.
Ostatnio zwrócono uwagę na rolę tlenku azotu i jego niedobór jako neurotransmitera regulującego napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego.
Objawy
W odróżnieniu do innych chorób proktologicznych, szczelina odbytu ma swoją typową symptomatologię. W szczelinie ostrej na pierwszy plan wysuwa się ból pojawiający się wraz z defekacją. Nasilenie bólu może być różne – od silnego do ledwo wyczuwalnego. Ból utrzymuje się do kilku godzin po oddanym stolcu. Wraz z przejściem w szczelinę przewlekłą, ból łagodniej w swojej intensywności. Często z pojawieniem się bólu, pacjenci zauważają ślady krwi na stolcu lub papierze toaletowym. W badaniu obserwuje się zwiększone napięcie mięśni zwieraczy, a przez to całego odbytu. Wraz z przechodzeniem w szczelinę przewlekłą, zaczyna dominować wyczuwalne owrzodzenie i zwiększa się tendencja do sączenia wydzieliny z odbytu, która ostatecznie często wywołuje podrażnienie skóry i dermatozę około odbytniczą ( świąd, pieczenie) .
Postacie
Uwzględniając charakter początku choroby, intensywność objawów i czas trwania wyróżnia się szczelinę ostrą i przewlekłą. Ostra szczelina odbytu jest świeżym uszkodzeniem anodermy, występującym pod postacią izolowanego uszkodzenie błony śluzowej kanału odbytu. Przewlekła („stara”) szczelina odbytu, jest ubytkiem błony śluzowej kanału odbytu, który nie uległ wygojeniu w okresie 6 tygodni od rozpoczęcia się choroby. Do jej obrazu klinicznego należy obecność takich cech jak:
1. brzeżny fałd skóry (tzw. guzek wartowniczy-podobny do przerośniętego fałdu anodermy )
2. ubytek błony śluzowej pod postacią podłużnego owrzodzenia o uniesionych, twardych brzegach
3. obecność stwardniałych włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu w dnie szczeliny
4. przerośnięta brodawka około odbytnicza w linii grzebieniastej kanału odbytu
5. wytworzenie się zmian zapalnych ( ropień, przetoka ) w przestrzeni międzyzwieraczowej lub bliznowatego zwężenia odbytu
Ze względu na etiologię powstania rozróżniamy szczelinę pierwotną i wtórną. W szczelinie pierwotnej bierze się pod uwagę ww. etiologię bez współistnienia innych jednostek chorobowych. Szczelina wtórna powstaje na gruncie innych chorób, takich jak: zakrzepica, hemoroidy, ropień, przetoka, choroba Leśniowskiego-Crohna, neoplazje, kiła, gruźlica, AIDS, działania jatrogenne.
Podstawą rozpoznania są objawy kliniczne, a zebrany wywiad od chorego wraz z badaniem proktologicznym często pozwala na postawienie rozpoznania. Jakkolwiek zdarza się, że badanie proktologiczne oraz anoskopia mogą być utrudnione lub niemożliwe z powodu silnego bólu towarzyszącego badaniu i jedyne pozostaje wspomóc się środkami anestetycznymi o działaniu miejscowym lub ogólnym.
Leczenie szczeliny odbytu
Celem leczenia szczeliny odbytu jest zmniejszenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu, prowadzące do poprawy ukrwienia anodermy i wygojenia się ubytku błony śluzowej. W pierwszej kolejności, w przypadku szczelin ostrych, stosuje się leczenie zachowawcze . Leczenie operacyjne jest stosowane jedynie w przypadkach nawrotu choroby lub opornych na leczenie. W przypadku szczelin przewlekłych, wielu autorów, również widzi szansę w próbie leczenia zachowawczego.
Leczenie zachowawcze powinno być co najmniej trzykierunkowe, aby jak najskuteczniej przerwać sekwencję elementów błędnego koła chorobowego. Z reguły obejmuje ono:
- zmniejszenie bólu
- uregulowanie wypróżnień ( dieta i preparaty bogate w błonnik, zmiękczenie stolca)
- obniżenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu ( farmakologicznie – leki, mechanicznie- rozszerzacze analne)
W celu ulżenia cierpiącym pacjentom wychodzą naprzeciw stosowane miejscowo w postaci maści, kremów lub czopków ( lignokaina) lub ogólnie ( niesterydowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe) powszechnie dostępne w Polsce preparaty w aptekach.
Uregulowanie wypróżnień stoi u podstaw postępowania leczniczego. Jest w zasięgu ręki każdego pacjenta. Na działanie takie składa się dieta bogatobłonnikowa ( nieprzetworzone warzywa i owoce, otręby) wraz z odpowiednią ilością płynów ( najlepiej woda niegazowana, więcej niż 2 litry na dobę) i unikanie ostrych przypraw ( pieprz, papryka, chili). Środkami o sprawdzonym działaniu są również preparaty babki lancetowatej ( Plantago ovata, np. Ispagul, Mucofalk). Postępowanie dietetyczne wraz ze stosowaniem rozszerzaczy analnych powinno stanowić propozycję leczniczą dla większości pacjentów.
Obecnie do powszechnie stosowanych preparatów zmniejszających napięcie zwieracza wewnętrznego kanału odbytu należą nitrogliceryna, antagoniści kanału wapniowego i toksyna botulinowa.
Maść nitroglicerynową stosuje się w stężeniu 0,2-0,4% 2-3 razy dziennie przez okres około 2 miesięcy. Według różnych danych wyleczenie następuje u 50-70% pacjentów. Niestety w trakcie takiego postępowania mogą wystąpić bóle głowy u 60% pacjentów.
Do innych leków stosowanych w leczeniu szczeliny odbytu należą blokery kanału wapniowego, które mogą być stosowane zarówno miejscowo, jak i doustnie. Lekiem takim jest nifedypina 20 mg o przedłużonym czasie działania stosowana 2 razy dziennie (60% wyleczeń) lub diltiazem jako 2% maść robiona stosowana 2-3 dziennie doodbytniczo.
Kolejnym prepratem stosowanym w leczeniu szczeliny odbytu jest toksyna botulinowa A. Podaje się ją w jednym wstrzyknięciu pomiędzy zwieracz wewnętrzny i zewnętrzny lub wprost do zwieracza wewnętrznego. Rozluźnienie zwieracza utrzymuje się 2-3 miesiące, a takie działania niepożądane jak przejściowe nietrzymanie stolca czy nagłe parcie na stolec nie są zbyt częste.
Wg niektórych autorów, w przypadku nawrotu lub wręcz braku skutku po leczeniu zachowawczym, leczenie takie powinno być powtórzone z wykorzystaniem alternatywnego preparatu.
W razie braku poprawy i utrzymywaniu się szczeliny i zawsze po uzgodnieniu z pacjentem i wyjaśnieniu możliwości ewentualnych powikłań, należy rozważyć leczenie operacyjne. Tutaj, po rozważeniu wszystkich dodatkowych okoliczności ( dotychczasowe leczenie, warunki anatomiczne, wiek, kontynencja pacjenta, inne choroby i zabiegi w okolicy uro-genitalnej) mamy do dyspozycji wycięcie szczeliny wg. Gabriela lub sfinkterotomię boczną otwartą ( wg. Parks`a) lub zamkniętą ( wg. Notaras`a). Inne metody nie uzyskują aktualnie powszechnej akceptacji.
Artykuł przygotowany we współpracy ze Specjalistą chirurgii ogólnej i proktologii.
